在周末的年终新闻发布会上，美国总统奥巴马坚决否认过去一年过得不好，并向记者开列内政外交的种种成绩。不过在全美关注的医疗改革问题上，奥马巴坦白地说，这件事算是“搞砸了”。从上任伊始高调推行医改方案，到黯然承认出现问题，堪称奥巴马内政“第一工程”的这场改革不仅未能为他加分，而且注定成为其执政瑕斑。

人的生老病死都涉及医疗，这是人生一件大事。同其他国家一样，医疗和教育一直是美国社会关注的焦点。奥马巴强势推行医疗改革既符合民主党政策立场，也体现了出生草根的奥巴马强烈的民生情结。

同许多发达国家相比，美国的医保体制确有需要改进之处，比如许多美国人竟然没有任何健康医疗保险。那么，让人人享有医疗保险就成了奥巴马之梦。按照他举世皆知的Obamacare（奥巴马医改）设计方案，美国需要通过法律推进全民医保，该法律规定所有人民都应拥有健康医疗保险，保险必须包含10项指定的核心保健项目，只有单人工作家庭能通过政府补贴支付其保险费用。同时，按法律扩大的医疗补助，将提供医疗保险给现在没有保险的人，按照设计，这将创建一种新的健康保险市场。保险费用根据年龄、居住的地方、是否吸烟、选择的保健种类来决定。奥巴马坚信，这将有效解决现有医保体系覆盖率低、缺乏公平、效率低下的问题，因此即便遇到共和党重重阻力，甚至在党内和社会舆论也存有争议的情况下，奥巴马从未动摇过推行医改的决心。

然而，医改方案给奥巴马甚至美国政治造成重大损耗。最突出的是该法案在美国国会引发持续对峙，甚至导致联邦政府今年10月关闭16天，而且这一矛盾还将继续为债务上限、联邦预算埋设“雷区”。对奥巴马而言，在第一个任期，他一度因为貌似没有能力让医改方案通过的形象而损害了他在全球政治的可信度。而在2010年初，当医改方案获得国会通过，奥巴马终于扬眉吐气。然而经过又三年两党政治上的医改攻防，软弱的形象再次笼罩在奥巴马身上。

眼下承认“搞砸了”，是因为奥巴马的医改方案确有硬伤，最明显的就是当今年10月健康医疗法律开始施行，当几十万美国人想通过网络登录医保网站却因为网络技术问题无法注册。网站注册的技术问题至今未能完全解决，而且又爆出新的问题，上百万美国人因为奥巴马医改而被迫失去原有医疗保险。有媒体批评说，奥巴马原希望医改方案能够提高效率，降低成本，然而强迫民众参与的健康保险体系刚登场就显示出低效率、高成本。《华盛顿邮报》近日发布2013年十大谎言，奥巴马未能兑现的医改高调言论也被列入“黑榜”。

上任之初奥巴马推行医改方案时预料这会很艰难，当时他认为阻力会来自共和党及其选民。如今伤痕累累的医改方案让奥巴马意识到，问题还来自医保新体系的不健全和医改法律的内生矛盾，以及众多草根选民对医改方案的不买账。从政治角度，奥巴马真是既赔了本，也未能赚上吆喝。

如此结果已成奥巴马执政梦靥。医疗改革是太大的一件事，从西奥多·罗斯福到比尔·克林顿，历代总统都未能实现这一社会改革。奥巴马本来坚信自己会有一项名载史册的执政成就，现如今，他恐怕不抱这希望了。

夏文辉（北京学者）